| Nama Pemilik | : | JASMANI |
| Nama Pengurus | : | SALMAN |
| Hp. Pengurus | : | 08114053**** |
| Nama Kapal | : | KM. ADI JAYA 04 |
| Bendera | : | Indonesia |
| Nomor IMO | : | GT. 109 NO. 1275/GC |
| Type Kapal | : | Kapal Motor Nelayan (KMN) |
| GT | : | 109 |
| Klasifikasi GT | : | >100 - 200 GT |
| Jumlah Life Boat | : | 0 |
| Kategori Kapal | : | C |
| Lokasi Kapal | : | PPP. DOBO |
| Posisi Kapal | : | Sandar |
| Tanggal Tiba | : | 2026-01-16 |
| Pelabuhan Asal | : | FISHING GROUND |
| Status Pelabuhan Asal | : | Dalam Negeri - Sehat |
| Tanggal Berangkat | : | 2026-01-19 |
| Pelabuhan Tujuan | : | FISHING GROUND |
| Status Pelabuhan Tujuan | : | Dalam Negeri - Sehat |
| Tanggal Penerbitan SSCEC/SSC | : | 2025-10-27 |
| Tempat Penerbitan SSCEC/SSCC | : | DOBO |
| Tanggal Penerbitan PPPK | : | 2025-10-27 |
| Tempat Penerbitan PPPK | : | DOBO |
| Tanggal Buku Kesehatan | : | 2027-07-31 |
| Tempat Penerbitan Buku Kesehatan | : | JUWANA |
| No. Buku Kesehatan | : | 20115 F01 - 38769 |
| Jumlah ABK RI | : | 45 Orang |
| Jumlah ABK Asing | : | 0 Orang |
| Penumpang Turun | : | 0 Orang |
| Penumpang Lanjutan | : | 0 Orang |
| Penumpang Naik | : | 0 Orang |
| Lampiran Berkas Pengajuan | : | Adi Jaya 04.pdf |
| Dokumen Kekarantinaan Kesehatan |